陽江市醫(yī)療保障局 陽江市民政局 陽江市財政局
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政務服務數(shù)據(jù)管理局 陽江市殘疾人聯(lián)合會
關于印發(fā)《陽江市醫(yī)療救助實施細則》
的通知
陽醫(yī)保通〔2024〕1號
各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
《陽江市醫(yī)療救助實施細則》經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
陽江市醫(yī)療保障局
陽江市民政局
陽江市財政局
陽江市衛(wèi)生健康局
陽江市鄉(xiāng)村振興局
陽江市政務服務數(shù)據(jù)管理局
陽江市殘疾人聯(lián)合會
2024年1月8日
陽江市醫(yī)療救助實施細則
第一章 總則
第一條 為進一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《廣東省社會救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》《廣東省醫(yī)療救助辦法》等，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則所稱醫(yī)療救助，是指對符合條件的醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，對醫(yī)療救助對象經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險（含大病保險，下同）等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務。
第三條 醫(yī)療救助工作現(xiàn)階段實行市級統(tǒng)籌，遵循以下原則：
（一）托住底線。根據(jù)我市經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保醫(yī)療救助對象獲得必需的基本醫(yī)療服務。
（二）統(tǒng)籌銜接。強化政府主導、鼓勵多方參與，夯實基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障，促進慈善捐贈、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、醫(yī)療救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結果公平公正。
（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使醫(yī)療救助對象及時得到有效救助。
第四條 市醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療救助工作，制定實施細則，做好本行政區(qū)域內的醫(yī)療救助工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責本轄區(qū)醫(yī)療救助具體實施工作。各級醫(yī)療保障經辦機構按照職能負責醫(yī)療救助具體經辦工作。
民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。
殘聯(lián)部門負責做好重度殘疾人的認定和信息共享工作。
財政部門按規(guī)定做好資金支持。
鄉(xiāng)村振興部門負責做好納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。
衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。
政務服務數(shù)據(jù)管理部門負責建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享申請機制、審批機制和反饋機制，統(tǒng)籌協(xié)調各業(yè)務主管部門提出的數(shù)據(jù)需求申請，組織做好相關數(shù)據(jù)的依法依規(guī)共享。
其他部門根據(jù)職責做好醫(yī)療救助工作。
第五條 各級人民政府應按照國家、省有關規(guī)定制定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫(yī)療救助。
第二章醫(yī)療救助對象
第六條 醫(yī)療救助對象包括以下人員：
（一）收入型醫(yī)療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員。
（二）支出型醫(yī)療救助對象。指《陽江市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實施細則》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：
1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。
2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。
（三）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。
第七條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省有關文件要求適時調整和規(guī)范醫(yī)療救助對象范圍。各縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，可參照上述醫(yī)療救助對象類別給予相應救助。
第三章救助方式與標準
第八條 經我市民政部門認定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員及經我市殘聯(lián)部門認定的重度殘疾人參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，其個人繳費部分給予全額資助。參加市外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個人繳費原則上不給予資助。支出型醫(yī)療救助對象不予納入資助參保范圍。
收入型醫(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象在資格認定后均可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對象和重度殘疾人在有關部門認定其醫(yī)療救助對象資格前已經參加當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不予資助當年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按規(guī)定資助其參加下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第九條 收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關部門認定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助相關規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保核減基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。
第十條 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按100%的比例支付，不設年度救助起付標準，不設年度救助限額。
第十一條 最低生活保障對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按80%的比例支付，不設年度救助起付標準，年度救助限額為16萬元。
第十二條 最低生活保障邊緣家庭成員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為我市上上年度居民年人均可支配收入的10%（具體起付標準由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)于每年1月確定并公布），年度救助限額為12萬元。
第十三條 支出型醫(yī)療救助對象在資格認定之日前12個月及在資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為我市上上年度居民年人均可支配收入的25%（具體起付標準由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)于每年1月確定并公布），年度救助限額為12萬元。
第十四條 本實施細則中個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用指醫(yī)療救助對象當次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內自付部分的金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內超限價部分、待遇過渡期內二次報銷統(tǒng)籌基金補償部分，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫(yī)療保險支付范圍相關規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口救助水平，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及年度救助限額以上的政策范圍內醫(yī)療費用達到我市上上年度居民年人均可支配收入25%的，超過我市上上年度居民年人均可支配收入25%以上部分由醫(yī)療救助基金進行傾斜救助，支付比例為80%，傾斜救助年度救助限額為5萬元。醫(yī)療救助對象跨省就醫(yī)或未按規(guī)定辦理轉診的省內異地就醫(yī)醫(yī)療費用不納入傾斜救助支付范圍。
第十七條 下列情形產生的費用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
第四章資金籌集和管理
第十八條 醫(yī)療救助資金來源主要包括：
（一）各級財政部門在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫(yī)療救助資金；
（二）上級財政補助資金；
（三）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；
（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；
（五）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第十九條 各級財政部門應當會同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排醫(yī)療救助補助資金。
第二十條 市醫(yī)療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)保、大病保險支付水平等，測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報市財政部門。經市財政部門審核后，列入年度預算草案報市人民代表大會批準。各級醫(yī)療保障、財政部門應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。
第二十一條 鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創(chuàng)辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫(yī)療救助。
第五章服務管理
第二十二條 醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，實行基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（含傾斜救助）“一站式”結算服務；因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結。
第二十三條 收入型醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構住院的，定點醫(yī)療機構應當核實其醫(yī)療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。
第二十四條 醫(yī)療救助對象應當按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定就醫(yī)，主動向定點醫(yī)藥機構或有關部門提供符合醫(yī)療救助條件的證件及有關材料。
第二十五條 做好醫(yī)療救助對象異地就醫(yī)的登記備案和就醫(yī)結算。按規(guī)定辦理轉診的醫(yī)療救助對象，市外就醫(yī)救助標準按市內就醫(yī)標準執(zhí)行；未按規(guī)定辦理轉診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
第二十六條 各有關部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，及時維護、更新和共享本部門負責的醫(yī)療救助對象信息，保證數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性和可用性。
第二十七條 各有關部門應實現(xiàn)醫(yī)療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫(yī)療救助信息的綜合分析和運用，實現(xiàn)醫(yī)療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。
第六章法律責任
第二十八條 醫(yī)療救助基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十九條 對造成醫(yī)療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療救助金的個人，以及在醫(yī)療救助工作中有違法違規(guī)行為的有關行政部門、醫(yī)療保障經辦機構及定點醫(yī)藥機構，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。
第三十條 因醫(yī)療救助對象認定、醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助待遇設置、經辦機構數(shù)據(jù)核定等原因，造成超額救助的，醫(yī)療救助對象應當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫(yī)療救助待遇。
第七章附則
第三十一條 本實施細則由市醫(yī)療保障局會同市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局、市政務服務數(shù)據(jù)管理局和市殘疾人聯(lián)合會解釋。
第三十二條 本實施細則自2024年1月1日起施行，自施行之日起有效期五年。此前我市醫(yī)療救助相關規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
部門規(guī)范性文件統(tǒng)一編號：陽部規(guī)〔2023〕34號
