一、文件制定背景
為確保我市各級(jí)部門準(zhǔn)確理解并有效執(zhí)行國家、省出臺(tái)的參保長效機(jī)制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室推動(dòng)落實(shí)<國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕17號(hào)）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，我局印發(fā)了《關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》。
二、政策依據(jù)
?。ㄒ唬秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）
（二）《國家醫(yī)療保障局辦公室推動(dòng)落實(shí)<國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕17號(hào)）
?。ㄈ稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號(hào)）
三、主要內(nèi)容說明
《關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》，主要內(nèi)容包括：
?。ㄒ唬┓砰_參保戶籍限制
明確除參加職工醫(yī)保和按規(guī)定享受其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民，包括長期在我市居住的非本市戶籍人員、在校學(xué)生、新生兒等均可憑身份證、戶口本(含異地)、居住證(含異地)或出生證參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
?。ǘ┻B續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制
1.提高連續(xù)參保人員報(bào)銷比例。明確連續(xù)繳納我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在連續(xù)繳費(fèi)的第4年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高1%；在連續(xù)繳費(fèi)的第5年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%；連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到6年及以上的，自連續(xù)繳費(fèi)第6年起，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高3%。參保人中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算。
2.提高連續(xù)參保人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度
（1）明確對(duì)于連續(xù)繳納居民醫(yī)保滿4年以上人員，自連續(xù)繳費(fèi)的第5年起，之后每連續(xù)繳費(fèi)1年，大病保險(xiǎn)支付限額逐年提高3800元。
?。?）明確“連續(xù)繳納居民醫(yī)保”的定義包括參加省內(nèi)異地居民醫(yī)保和省外居民醫(yī)保，但不包括職工醫(yī)保。
（3）明確參保人斷保的，連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算；前期累加的大病保險(xiǎn)激勵(lì)金額繼續(xù)有效，不予清零。
?。?）明確參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間切換的，其在參加職工醫(yī)保期間不享受大病保險(xiǎn)激勵(lì)金額。參保人在職工醫(yī)保停保后3個(gè)月內(nèi)（含）重新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其之前累積的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)年限將繼續(xù)有效并繼續(xù)累加，同時(shí)恢復(fù)大病保險(xiǎn)激勵(lì)金額待遇。
?。?）明確提高連續(xù)參保人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度連續(xù)繳費(fèi)年限從參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起計(jì)算，以前年度繳費(fèi)情況不納入連續(xù)繳費(fèi)年限和斷保年限計(jì)算。
3.提高基金零報(bào)銷人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度
?。?）明確自2025年起，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員在繳費(fèi)當(dāng)年未享受統(tǒng)籌基金待遇的，且次年繼續(xù)繳費(fèi)的，其大病保險(xiǎn)最高支付限額增加3800元，參保人發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零，但連續(xù)參保大病保險(xiǎn)激勵(lì)額度繼續(xù)有效。連續(xù)參保人員大病保險(xiǎn)激勵(lì)額度及基金零報(bào)銷大病保險(xiǎn)激勵(lì)額度累加計(jì)算，兩項(xiàng)激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過我市大病保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌封頂線的20%。
?。?）明確基金零報(bào)銷的范圍指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院、門診特定病種、普通門診及藥品單獨(dú)支付統(tǒng)籌基金待遇。
?。ㄈ┐龅却谡{(diào)整機(jī)制
1.未在集中征繳期參保人員待遇等待期
?。?）明確在集中征繳期內(nèi)完成繳費(fèi)的人員待遇享受期按現(xiàn)行政策規(guī)定為費(fèi)款所屬年度的1月1日-12月31日。
?。?）明確除符合我市中途參保條件的人員外，其他人員可在非集中征繳期申請(qǐng)補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后從繳費(fèi)到賬3個(gè)月后享受待遇。
2.未連續(xù)參保人員待遇等待期
?。?）明確自2025年起，未連續(xù)參保人員斷保后（包括既不參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也不參加職工醫(yī)保的人員），即使在集中征繳期重新參保的，需設(shè)置固定待遇等待期3個(gè)月，即自4月1日起享受待遇。每多斷保1年，增加1個(gè)月的變動(dòng)待遇等待期，固定待遇等待期加上變動(dòng)待遇等待期最長不超過12個(gè)月。
（2）明確參保人斷保后重新參保的，可通過補(bǔ)繳斷保期間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每補(bǔ)繳1年的保費(fèi)可減少1個(gè)月的變動(dòng)待遇等待期；連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后的固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和為6個(gè)月。修復(fù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)補(bǔ)繳年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補(bǔ)繳后不予追溯待遇。
?。?）明確新生兒從出生次年起計(jì)算是否連續(xù)參保，如未連續(xù)參保的，按規(guī)定設(shè)置3個(gè)月待遇等待期及相應(yīng)的變動(dòng)待遇等待期。
（四）政策執(zhí)行時(shí)間
明確我市參保長效機(jī)制政策自2025年3月1日起執(zhí)行，有效期為5年。
